Nhiều người tự hỏi mua BHYT rồi sao còn mua bảo hiểm sức khỏe hoặc bị nhầm lẫn 2 loại bảo hiểm với nhau. Vậy bảo hiểm sức khỏe là gì? Phân biệt BHYT và BHSK bằng cách nào?
Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm giúp chi trả một phần hoặc toàn bộ các chi phí tại bệnh viện hoặc phòng khám hợp pháp trong trường hợp người tham gia gặp các vấn đề ốm đau, tai nạn, thai sản.
Bảo hiểm sức khỏe thuộc dòng sản phẩm thương mại do các công ty bảo hiểm cung cấp. Khách hàng là các cá nhân và doanh nghiệp. Nhằm đáp ứng nhu cầu bảo vệ dự phòng tài chính cho người tham gia bảo hiểm khi phải điều trị nội trú và ngoại trú.
Bảo hiểm sức khỏe là tấm vé bảo vệ tài chính khi gặp rủi ro sức khỏe
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm sức khỏe
Áp dụng cho tất cả công dân Việt Nam hoặc Việt kiều, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam. Độ tuổi từ 15 ngày tuổi – 65 tuổi tại thời điểm bắt đầu hiệu lực của quy tắc bảo hiểm.
Trẻ em dưới 18 tuổi phải tham gia bảo hiểm cùng hợp đồng với bố/mẹ. Hoặc bố mẹ đã tham gia ít một loại hình bảo hiểm sức khỏe. Chương trình bảo hiểm của người phụ thuộc bằng hoặc thấp hơn của người được bảo hiểm.
Trẻ em từ 15 ngày tuổi – 3 tuổi được hưởng quyền lợi chi phí ý tế nội trú và ngoại trú theo tỷ lệ đồng chi trả theo quy định trong bảng quyền lợi bảo hiểm.
Người tham gia bảo hiểm xã hội sẽ được hưởng các quyền lợi sau:
– Quyền lợi điều trị nội trú do bệnh tật, ốm đau: chi phí nằm viện và chi phí phẫu thuật nếu lưu viện quá 24h.
– Bảo hiểm cho những thương tật vĩnh viễn hoặc tử vong do tai nạn gây ra: Công ty bảo hiểm sẽ bồi thường cho người tham gia bảo hiểm khi tử vong hoặc thương tật vĩnh viễn do tai nạn trong thời gian tham gia bảo hiểm.
– Bảo hiểm thân thể, sinh mạng: bảo hiểm sức khỏe sẽ bồi thường cho người tham gia trong trường hợp bị tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong không phải do tai nạn trong thời hạn bảo hiểm.
– Chi phí ý tế do tai nạn: bồi thường các chi phí điều trị nội và ngoại trú dựa trên mức độ thương tật do tai nạn trong thời gian tham gia bảo hiểm.
– Trước và sau khi nhập viện: chi phí điều trị thông thường, khám hoặc tái khám trước 30 ngày trước/sau khi nhập viện và có liên quan đến bệnh lý phải nhập viện.
– Chi phí cấp cứu: chi trả chi phí xe cấp cứu trong trường hợp phải nhập viện do cấp cứu.
3.2. Một số quyền lợi mở rộng
– Quyền lợi điều trị ngoại trú: được chi trả các chi phí điều trị ngoại trú bao gồm tiền khám bệnh, thuốc men, vật lý trị liệu, xét nghiệm…
– Quyền lợi thai sản: được bồi thường và chi trả quyền lợi khi xảy ra những biến chứng thai sản, sinh thường, sinh mổ.
– Điều trị nha khoa: chi phí thăm khám, điều trị, tiểu phẫu nha khoa.
– Trợ cấp mất, giảm thu nhập: được trợ cấp một khoản tiền trong thời gian điều trị nội/ngoại trú. Trường hợp áp dụng: ốm đau, bệnh tật dựa trên số ngày nghỉ việc thực tế.
Thời gian chờ là thời gian được tính từ lúc hợp đồng có hiệu lực đến khi người tham gia được hưởng quyền lợi đó. Trong khoảng thời gian này, nếu phát sinh chi phí khám, chữa bệnh thì người tham gia sẽ không được bảo hiểm thanh toán các chi phí.
Quy định về thời gian chờ như sau:
Đối với tai nạn: 0 ngày
Ốm đau, bệnh tật thông thường: 30 ngày
Các bệnh mãn tính, bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn: 365 ngày. Tử vong do các bệnh này: 730 ngày.
Thai sản:
– Biến chứng thai sản: 60 ngày
– Sinh đẻ: 270 – 365 ngày
5. Phí nộp bảo hiểm sức khỏe
Giá các gói bảo hiểm xã hội được xác định theo độ tuổi và giới tính. Độ tuổi càng trẻ thì phí bảo hiểm càng rẻ do nguy cơ gặp các vấn đề sức khỏe thấp. Tuổi càng cao thì nguy cơ bệnh tật và sức khỏe suy giảm lớn hơn. Thế nên giá bảo hiểm sẽ tăng dần lên.
Bên cạnh đó, nữ giới gặp các nguy cơ sức khỏe cao hơn, nhất là vấn đề thai sản. Do đó, dù cùng độ tuổi tham gia và được hưởng cùng quyền lợi nhưng nữ giới có mức phí bảo hiểm sức khỏe cao hơn nam giới.
6. Hướng dẫn nhận bồi thường
6.1. Hình thức bồi thường
Khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, có hai hình thức để khách hàng lựa chọn:
Bảo lãnh viện phí:
Khám chữa bệnh tại các bệnh viện, phòng khám thuôc danh sách bệnh viện được công ty bảo hiểm liên kết.
Xuất trình thẻ bảo hiểm, giấy tờ tùy thân tại quầy bảo hiểm.
Hoàn thành thủ tục xuất viện theo quy định. Các chi phí bảo hiểm thuộc phạm vi sẽ được công ty bảo hiểm chi trả trực tiếp cho cơ sở y tế.
Tuy nhiên, hình thức này tồn tại một số hạn chế. Khách hàng vẫn phải chuẩn bị tài liệu và giấy tờ bồi thường để yêu cầu bồi thường các quyền lợi như chi phí khám bệnh trước khi ra viện, sau khi ra viện… Và không phải trường hợp nào cũng có thể áp dụng bảo lãnh.
Chi trả trước, đòi bồi thường sau: áp dụng với trường hợp sử dụng dịch vụ ngoài hệ thống bảo lãnh viện phí hay hình thức điều trị không được bảo lãnh.
Lựa chọn cơ sở hợp pháp để khám chữa bệnh
Thu thập hồ sơ bồi thường đầy đủ
Gửi hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm đến công ty bảo hiểm
Công ty bảo hiểm sẽ thông báo giải quyết bồi thường trong vòng 7-10 ngày
Thời gian gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm là từ 30 – 180 ngày kể từ ngày phát sinh sự kiện bảo hiểm. Nên gửi hồ sơ càng sớm càng tốt để dễ dàng và thuận tiện trong việc bổ sung các giấy tờ (nếu có).
6.2. Chuẩn bị hồ sơ
Hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe bao gồm:
– Đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe
– Phiếu khám, sổ khám và đơn thuốc
– Giấy ra viện (với trường hợp điều trị nội trú)
– Phiếu phẫu thuật (trường hợp phẫu thuật)
– Biên lai hoặc hóa đơn hợp lệ
– Bản sao công chứng giấy tờ tùy thân của người thụ hưởng bảo hiểm
7. Phân biệt bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm y tế
7.1. Giống nhau
Bảo hiểm sức khỏe và BHYT đều chi trả những chi phí y tế khi điều trị, phục hồi sức khỏe… trong các trường hợp tai nạn, ốm đau và thai sản tại cơ sở ý tế theo quy định.
7.2. Khác nhau
Điểm khác biệt cơ bản của bảo hiểm sức khỏe và BHYT là loại hình và hình thức tham gia. BHYT là loại hình bảo hiểm của nhà nước với mục tiêu nhân đạo. Vì vậy, yếu tố phổ cập được xếp lên hàng đầu. BHYT gồm 2 loại là tự nguyện và bắt buộc. Bên cạnh đó BHYT tồn tại một số hạn chế như dịch vụ, khám đúng tuyến. Hay BHYT chỉ chi trả cho chi phí và thuốc men nằm trong danh mục…
Trong khi đó, bảo hiểm sức khỏe là hình thức bảo hiểm tự nguyện theo cá nhân, gia đình. Sản phẩm này chú trọng nhiều đến quyền lợi khách hàng và có phạm vi bảo hiểm rộng hơn. Theo đó, khách hàng được hỗ trợ khám chữa bệnh tại các bệnh viện công, khoa dịch vụ, bệnh viện, phòng khám tư nhân hay quốc tế… mà không cần phải đúng tuyến. Khi đã có bảo hiểm y tế, người dân hoàn toàn có quyền mua bảo hiểm sức khỏe.
Mặc dù có chi phí cao hơn nhưng so với BHYT thì bảo hiểm sức khỏe có nhiều quyền lợi và ưu điểm hơn, cụ thể là:
– Được chi trả toàn bộ chi phí đi lại, vận chuyển ý tế.
– Có thể điều trị ngoại trú nếu muốn, không giới hạn thời gian khám chữa bệnh. Được chi trả chi phí phẫu thuật và điều trị tại nhà.
– Có thể khám, chữa bệnh ở bất kỳ bệnh viện nào liên kết với công ty bảo hiểm. Người tham gia có thể chọn những bệnh viện tốt mà ít phải xếp hàng chờ đợi. Thậm chí chữa bệnh ở nước ngoài cũng được đài thọ tiền khi đi cấp cứu và khứ hồi về.
Do chi phí cao hơn BHYT nên bảo hiểm sức khỏe phù hợp với những gia đình có điều kiện trung bình khá trở lên. Khoảng cách của sản phẩm này đến các gia đình nghèo còn khá xa.
Kết luận
Việc lựa chọn mua loại bảo hiểm nào không chỉ phụ thuộc vào mong muốn mà còn là điều kiện kinh tế của người tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên, việc mua bảo hiểm cho bản thân và gia đình là cần thiết. Sở hữu bảo hiểm sức khỏe giúp bạn có tấm vé đảm bảo về tài chính. Hơn hết là bạn sẽ an tâm hơn khi gặp rủi ro về sức khỏe.
Mong rằng với những thông tin mà JobsGO đã giúp bạn hiểu hơn về bảo hiểm sức khỏe. Từ đó quyết định cho mình một giải pháp về sức khỏe và tài chính.
Hạnh Cao
![[Cập nhật mới] Chính sách lương và BHXH 2023 mà bạn cần biết](https://jobsgo.vn/blog/wp-content/uploads/2021/04/chinh-sach-luong-va-BHXH-2023-360x240.jpg "[Cập nhật mới] Chính sách lương và BHXH 2023 mà bạn cần biết")